New Patient Form (Spanish)

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Ultimo examen ocular

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Como fuiste referido a nuestra oficina

Lista de los medicamentos que toma actualmente (prescripción y sin receta)

Es usted alérgico a algún medicamento?

Si la respuesta es Si, mencione los medicamentos

Mencionar todas las enfermedades importantes (glaucoma, diabetes, presión arterial alta, ataque cardiaco, etc.) o lesiones (concusion, etc.)

Lista de cirugias (catarata, apendicectomía)

Tienes algún problema en los siguientes: En caso afirmativo, circule o agregue información adicional.

OJOS: visión deficiente, dolor en los ojos, lagrimeo, enrojecimiento, etc.

En caso afirmativo escribir aquí:

PSIQUIATRICO: ansiedad, depresión, insomnio

En caso afirmativo escribir aquí:

ENDOCRINO: diabetes, hipotiroidismo, etc.

En caso afirmativo escribir aquí:

MUSCULOS, HUESOS, ARTICULACIONES: dolor en las articulaciones, rigidez, hinchazón, calambres, artritis, etc.

En caso afirmativo escribir aquí:

GASTROINTESTINAL: malestar estómacal, diarrea, estreñimiento, hernia, úlceras, etc.

En caso afirmativo escribir aquí:

RESPIRATORIA: congestiones, sibilancias, dificultad para respirar, etc.

En caso afirmativo escribir aquí:

NEUROLOGICO: entumecimiento, dolor de cabeza, convulsiones, parálisis, etc.

En caso afirmativo escribir aquí:

PACIENTES FEMENTINOS: ¿Es embarazada? ¿Lactando?

En caso afirmativo escribir aquí:

CARDIOVASCULAR: alta BP, las carreras de pulso, etc.

En caso afirmativo escribir aquí:

PIEL: espinilla, verrugas, crecimientos, erupcion, etc

En caso afirmativo escribir aquí:

BLOOD / LYMPH: hemorragia, colesterolemia, anemia, problemas relacionados con la transfusión de sangre, etc.

En caso afirmativo escribir aquí:

ALLERIGIC / INMUNOLOGÍCO: estornudos, hinchazón, enrojecimiento, picazon, urticaria, lupus, etc.

En caso afirmativo escribir aquí:

GENITAL, RIÑON, VEJIGA: urinacion dolorosa o frecuente, impotencia, etc.

En caso afirmativo escribir aquí:

OIDOS, NARIZ, GARGANTA: dificultated auditiva, congestion nasal, dolor de oídos, tos, boca, seca, etc.

En caso afirmativo escribir aquí:

Historia familiar (madre, padre, abuelos, hermanos):

¿Algun miembro de tu familia tuvo estas enfermedades? (Marque todo lo que corresponda)

Otra enfermedades hereditarias:

HISTORIA SOCIAL:

¿Su visión limita cualquier actividad de la vida diaria (conducir, leer, deportes, trabajar, etc.)?

¿Estas interesado en Lasik?

¿Alguna vez ha tenido una transfusión de sangre?

¿Bebes alcohol?

Si es Si, ¿cuánto?

¿Fumas?

Si es Si, ¿cuánto?

¿Cuántos años?

INFORMACIÓN DEL SEGURO:

Nombre del Seguro:

# de Grupo

Nombre del Asegurado:

Fecha de Nacimiento de Asegurado:

Numero de Poliza #

Relación con el paciente:

Aviso de Prácticas de Privacidad

Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su informaiton de salud. Por favor revisalo con atencion.

  • En Southwest Orlando Eye Care, siempre hemos mantenido su información de salud seguro y confidencial.

  • La ley nos exige que continuemos manteniendo su privacidad, que le demos este aviso y que cumplamos con los terminos de este aviso

  • La ley nos permite usar o divulgar su información de salud a aquellos involucrados en su tratamiento. Por ejemplo, una revisión de su expediente por un médico especialista a quien podemos involucrar en su cuidado.

  • Podemos usar o divulgar su información de salud para el pago de sus servicios. Por ejemplo, podemos enviarle un informe de su progreso a su compañía de seguros.

  • Podemos usar o divulgar su información de salud para nuestras operaciones normales de atencion medica. Por ejemplo, uno de nuestros empleados ingresara su informacion en nuestra computadora.

  • Podemos usar su información para contactarlo. Por ejemplo, podemos enviar boletines informativos u otra informacion. Es posible que también deseemos llamar y recordarle sobre sus citas. Si no está en casa, podemos dejar esta información en su contestador automático o con la persona que contesta la llamada.

  • En una emergencia, podemos divulgar su información de salud a un familiar u otra persona responsable de su cuidado.

  • Podemos divulgar parte o toda su información de salud cuando lo exija la ley.

  • Puede solicitar por escrito que no usemos ni divulguemos su información de salud como se describe anteriormente.

  • Como necesitaremos en contactarlo de vez en cuando, utilizaremos cualquier direccion, número de teléfono o dirección de correo electrónico que tengamos en nuestros archivos.

  • Tiene derecho a transferir copias de su información de salud a otra práctica.

  • Tiene derecho a ver y recibir una copia de su información de salud, con algunas excepciones. Danos una solicitud por escrito o firme un formulario de solicitud de registros con respecto a la información que está solicitando.

  • Si cambiamos los detalles de este aviso, le notificaremos los cambios por escrito.

  • Puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos, 200 Independence Avenue, SW, Room 509F, Washington, DC 20201.

  • Sin embargo, antes de presentar una queja o para obtener más información o asistencia con respecto a la privacidad de su infomacion de salud, comuniquese con nuestra oficina al (407) 271-8931.

Reconocimiento:

Recibi una copia de la Notificación de privacidad de Southwest Orlando Eye Care. Las devoluciones o cancelaciones de anteojos o contactos se realizan a discreción de esta oficina. Se emitirá un credito en la oficina. Los lentes progresivas tienen una garantía de 90 días sin adaptación, lo que significa que podemos cambiar los lentes por una sola visión o lentes bifocales alineados. Los lentes oftálmicas para gafas están hechas a medida para usted.

Imprimir su Nombre

Fecha

Si la firma como padre o el guardian, imprima el nombre del paciente a continuación:

Política Financiera y Seguros:

Gracias por elegir Southwest Orlando Eye Care como su proveedor de cuidado de la visión. Como parte de nuestros servicios, tratamos de contener los costos cada vez mayor de la atencion de la vista. En un esfuerzo para hacerlo, le recomendamos que lea y firme la siguiente política financiera antes del tratamiento. El paciente o la perosna responsable debe completar nuestra información y el formulario de seguro antes de ver al medico.

  • Pago completo, CO-PAGO, porcentajes y / o deducibles se deben al momento en que se realizan los servicios . Aceptamos efectivo, cheques, Visa, MasterCard, American Express, Discover. Si esta comprando gafas o contactos, se espera que pague en su totalidad antes de que se puedan procesar los pedidos.

  • Política de No Presentar: Un paciente se considera "No Presentar". Si se pierde o se cancela una cita con menos de 24 horas de anticipacion. Cuando esto ocurre, Southwest Orlando Eye Care pierde la oportunidad de atender a otros pacientes que desean ser atendidos. La falta de dar un aviso de 24 horas dará lugar a una tarifa de $100.

  • Politica de la Oficina: El seguro se factura como dentro de los 60 dias, se le notificara a usted [el paciente]. Las ordenes son para un producto personalizado. Por favor haz tu seleccién cuidadosamente.

  • Pacientes menores (menores de 18): El adulto que acompaña a un menor [paciente / guardian] es responsable del pago total en el momento del servicio. Para Ios menores no acompañados, los arreglos de page deben hacerse por ADELANTADO y debemos tener un permiso por escrito de los padres o tutores antes del tratamiento de un menor.

  • Cheques devueltos: Se aplicara un cargo por servicio de $50 a su cuenta por cheques devueltos. Todos los cheques devueltos no serén redepositados. Todos Ios balances deben pagarse en efectivo a con tarjeta de crédito. Se haré un intento para cobrar esta deuda del paciente, si no se cobra dentro de 105 5 dias posteriores al cheque devuelto; la cuenta sera entregada a nuestra agencia de cobros. Solicitamos una copia de su licencia de conducir para. sus registros si desea realizar pagos con cheque.

  • Prescripcién de lentes para Gafas: Si ei paciente desea llevar su prescripcion de lentes para gafas a otro lugar, Southwest Orlando Eye Care no sera responsable de ninguna garantia sobre los anteojos fabricados en otro lugar. Sin embargo, el optico estara encantado de verificar la prescripcion de sus lentes contra su receta sin cargo.


Si no esta satisfecho con la compra de sus anteojos por algum motivo, con gusto le reembolsaremos su dinero dentro de los 60 dias posteriores a la recepcion de sus anteojos, Los marcos vienen con una garantia de un ano.

  • Pacientes con lentes de contacto: Se requieren mas tiempo y pruebas para la adaptacion y evaluacion de lentes de contacto, por lo que se cobrara una tarifa profesional adicional fuera de la tarifa de examen integral. Los pacientes tienen 90 dias de atencion de seguimiento a partir de la fecha de la adaptacion para realizar cualquier cambio en la receta necesaria, cualquier visita después de los 90 dias, as incurrira en una tarifa.


Una receta para lentes de contacto solo es valida un año después de la fecha del examen y no se puede completar una vez que haya expirado. Una vez que el paciente ha ordenado y recibido Ios contactos, no se pueden devolver los lentes de contacto. Si el paciente desea tomar su receta de lentes de contacto en otro lugar, Southwest Orlando Eye Care no sera responsable de ninguna garantia en sus lentes de contacto, ya todas las visitas de seguimiento se les cobrara una tarifa profesional adicional.

  • Las prescripciones de anteojos y lentes de contacto (cuando se solicitan) se envian por fax al final de cada dia habil.


Por favor, tenga en cuenta que:

1. Su seguro es un contrato entre usted, su empleador y la compañia de seguros. No somos parte en ese contrato.

2. Usted es responsable de todos los cargos que sean negados / no cubiertos por la compañia de seguros. No todos los servicios estan cubiertos por.

3. Aunque verificamos la cobertura a través de su compañia de seguros con todos y cada uno de los pacientes, la verification de los beneficios no es una garantia de pago. Debe presentar una compañia de su tarjeta de seguro para sus registros si se estan utilizando seguros o planes de descuento. Solo se acepta un plan de seguro / descuento por paciente y año.

5. Autorizo la divulgacion de cualquier information relacionada con mi atencion médica y tratamiento proporcionada con el fin de evaluar y administrar los reclamos por los beneficios del seguro. For lo presente, autorizo el pago de los beneficios del seguro directamente al optometrista, de lo contrario se me pagara a mi.

6. He leido y entendido lo anterior. (Por favor firme abajo)

Imágenes de la Retina

1. DRS = Sistema de retinografía digital El DRS captura una imagen digital de la retina, la parte del ojo responsable para ver. Como los ojos de cada paciente son únicos, esta imagen proporciona una línea de base para la comparación cuando el médico monitorea la salud ocular a través de los años. Hacer esto anualmente le permite al médico saber exactamente cuándo y cómo están cambiando sus ojos y si se necesita más tratamiento. Se completa en cuestión de segundos y proporciona resultados instantáneos que serán revisados con usted hoy!

2. IWellness (OCT): El iWellness OCT es la tecnología más nueva en imágenes de la retina. Utiliza luz infrarroja cercana para capturar una imagen 3D de la retina, permitiendo al médico el acceso a una porción del ojo imposible de evaluar usando técnicas de examen estándar. Esta prueba avanzada detecta enfermedades oculares como glaucoma, degeneración macular o retinopatía diabética antes de que sean visibles durante un examen ocular rutinario.
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Como en la mayoría de las condiciones, la detección temprana es clave para tratar correctamente las enfermedades oculares. Los resultados son instantáneos y serán revisados con usted hoy!

Para ayudarnos a brindar una mejor calidad de atención a nuestro pacientes, recomendamos estas pruebas a todos los pacientes. En la mayoría de los casos, estas herramientas avanzadas no están cubiertas por el seguro.

Evaluación de lentes de contacto

Las evaluaciones anuales de lentes de contactos no están incluidas en un examen ocular de rutina y es posible que el seguro no las cubra. Se requerirá pago en el momento del servicio para todas las evaluaciones de lentes de contactos. La tarifa de la evaluación anual se basa en la complejidad y el tipo de ajuste.


Fecha

No envíe ninguna información de salud protegida (PHI).

Regla De Ausencia Sin Previo Aviso

Debido al alto volumen de ausencias en nuestra oficina, hemos realizado algunos cambios recientes en nuestras políticas estándar.

Esta política se actualizó para ser justo con los pacientes que necesitan una cita y no pueden ser atendidos debido a un horario ya reservado. Nuestro objetivo es brindar atención oftalmológica de calidad de manera oportuna. Las ausencias y las cancelaciones tardías son un inconveniente para aquellos pacientes que necesitan acceso a atención médica oportuna. Esta política nos permite utilizar mejor las citas disponibles para nuestros pacientes que necesitan atención oftalmológica.

Las confirmaciones de citas se realizan el día anterior a una cita por mensaje de texto, correo electrónico y/o una llamada telefónica de un miembro del personal. Esto nos permite llegar a todos los pacientes por al menos un medio de comunicación. Si un paciente no puede asistir a la cita o debe reprogramarla, debemos recibir un aviso 24 horas antes de la visita al consultorio. No dar este aviso o no estar presente en el momento de la cita programada sin llamar para cancelar, resultará en una tarifa de $50 por no presentarse agregada a su cuenta. Esta tarifa será responsabilidad del paciente, no de la compañía de seguros.

Entendemos que circunstancias especiales inevitables pueden hacer que usted cancele dentro de las 24 horas y, en tales casos, no aplicaremos la tarifa con la aprobación del gerente.

He leído y entiendo la REGLA DE AUSENCIA SIN PREVIO AVISO mencionada anteriormente.​​​​​​​

Nombre del paciente/padre/guardián:

Personal/Testigo:

Fecha:

rats3898 none 9:00 AM -7:00 PM 9:00 AM -7:00 PM 10:00 AM -7:00 PM 7:00 AM -5:00 PM 7:00 AM -5:00 PM 8:00 AM - 3:00 PM Closed optometrist # # # https://reviews.solutionreach.com/vs/southwest_orlando_eye_care/appt https://www.southwestorlandoeyecare.com/contact-lenses.html